- Головна
- Експерти інтерв'ю
- Зміни до Національного календаря щеплень. Федір Лапій
Зміни до Національного календаря щеплень. Федір Лапій
Наразі на громадське обговорення представлено проєкт наказу МОЗ «Про внесення змін до Календаря профілактичних щеплень в Україні». Зміни розроблені з урахуванням міжнародних рекомендацій та базуються на основі позиції Національної технічної групи експертів з питань імунопрофілактики (НТГЕІ) (№ 19-11/2024-1). Серед запропонованих змін – введення до Календаря щеплення проти вірусу папіломи людини, повний перехід на використання інактивованої поліомієлітної вакцини, оновлення графіку щеплень проти туберкульозу, гепатиту В, Hib-інфекції, поліомієліту, кору, епідпаротиту та краснухи.
На найпоширеніші питання читачів стосовно запропонованих змін відповідає Федір Лапій – голова Національної технічної групи експертів з питань імунопрофілактики (НТГЕІ), лікар-інфекціоніст, кандидат медичних наук, член Європейської технічної дорадчої групи експертів з імунізації (ETAGE).

Федір Лапій презентує проєкт змін до Календаря в Медіацентрі Україна разом із заступником міністра охорони здоров’я Ігорем Кузіним та клінічним онкологом НІР Веронікою Пацко
Про роль НТГЕІ в процесі змін до Календаря та про фактори, які беруться до уваги при прийнятті рішень
Одне з завдань, що стоїть перед Національною технічною групою експертів з імунопрофілактики, якраз і полягає в тому, аби інформувати Міністерство охорони здоров’я про новинки вакцинації в світі, про необхідність зміни стратегії вакцинації, про оптимізацію процесу вакцинації в країні. Якщо говорити про впровадження нових вакцин до Календаря або оптимізацію Календаря з точки зору більш ефективних схем вакцинації, то це також повноваження НТГЕІ – інформувати МОЗ з цих питань з наукової точки зору. Важливо розуміти, що члени НТГЕІ є незалежними експертами, що виконують цю роботу на громадських засадах. Це є сталою практикою цивілізованих країн, де подібні рекомендації урядам також надають незалежні групи експертів.
Коли ми говоримо про Календар щеплень, важливою, звісно, є й фінансова складова. Разом з тим, окрім ціни є поняття цінності, яку ми не можемо виміряти фінансами. Коли мова йде про смерті від раку шийки матки чи від кашлюку, то тут ми вже говоримо про цінність і маємо розуміти: так, це певні витрати з бюджету, але ми зберігаємо життя наших громадян. Також у формуванні програми імунопрофілактики маємо враховувати прихильність населення до вакцинації та чітко розуміти, коли та для яких груп населення ми можемо найбільш ефективно використовувати наявні в нас обмежені ресурси, аби люди приходили на вакцинацію і програма працювала ефективно. Нарешті, зважаємо і на епідситуацію в країні. Тож прийняття рішень стосовно зміни Календаря, насправді, непросте, бо ми маємо брати до уваги всі згадані фактори.
Про зміни стосовно введення вакцини БЦЖ
НТГЕІ рекомендувало змістити вакцинацію БЦЖ на одну добу і вводити її після 24-ї години життя (уточнюю: не “в день народження”, а з другою доби життя до виписки з пологового стаціонару). Чинний календар передбачає, що вона вводиться після 48 годин життя. Навіщо це змінювати? По-перше, вакцину БЦЖ можна й варто вводити в першу добу життя (що дозволяє й інструкція до деяких вакцин), просто в нас в Україні немає такої традиції. Проте в світі ця практика існує і є сталою. По-друге, ми орієнтувалися на те, що в нас низька народжуваність. Ми намагаємось менше часу утримувати дітей в пологових стаціонарах, де вони можуть зустрітися з резистентною бактеріальною інфекцією. Адже що менше ви перебуваєте у стаціонарах, то більше шансів, що ви звідти випишетесь без ускладнень. Зсунення вакцинації БЦЖ на одну добу раніше дозволить нам ефективніше використовувати наявні дози вакцин. Так діти будуть захищені від тяжких форм туберкульозу до виписки з пологового стаціонару, і це питання не доведеться перекладати на лікарів первинної ланки.
Щодо введення БЦЖ з інтервалом місяць від інших вакцин, яке планується відмінити, – це також суто питання традиції, а не безпеки чи ефективності. В перважній більшості країн світу вакцина БЦЖ за потреби вводиться одночасно з іншими вакцинами або з довільним інтервалом від інших вакцин. Тож ми просто приводимо нашу практику у відповідність до загальносвітової. Це значно спростить до батьків процедуру вакцинації та дозволить вчасно захистити немовлят від смертельно небезпечних для них хвороб, адже тепер не доведеться чекати можливості ввести інші необхідні вакцини після отримання БЦЖ.
Про зміни стосовно вакцинації від кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту, Hib-інфекції та гепатиту В
Зараз вакцинацію проти вірусного гепатиту В проводять окремо за схемою: у 1-й день, а потім у 2 та 6 місяців. Разом з тим щеплення проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту немовлятам проводиться у 2, 4, 6 та 18 місяців, щеплення проти Hib-інфекції – в 2, 4 та 12 місяців. В оновленому Календарі ми пропонуємо проводити вакцинацію проти всіх зазначених хвороб в 2, 4, 6 та 18 місяців. Це дозволить нам розширити асортимент вакцин, які ми можемо закуповувати, бо ринок вакцин дуже специфічний. З оновленою схемою відкривається більше можливостей забезпечення українців полівалентними, тобто комбінованими , вакцинами. Також це сприятиме також і збільшенню рівня охоплення щепленнями і, як результат, рівня захисту дітей. Ніхто не любить уколи, і я, наприклад, не виключення. Батьків часто турбує, що під час вакцинації дитина відчуває біль.Тож зменшення кількості ін’єкцій, звісно, робить батьків більш прихильними до процедури вакцинації.
Деякі батьки досі побоюються вводити дітям багатокомпонентні вакцини. Насправді ж комбіновані вакцини ми використовуємо дуже давно. Та ж сама вакцина проти кашлюку, дифтерії та правця (АКДП) – комбінована. Просто тепер ми почали додавати до цієї базової вакцини інші компоненти – вакцини проти Hib-інфекції, гепатиту В, поліомієліту. 5- та 6-компонентні вакцини використовуються в світі вже понад 20 років. Досвід їхнього використання є й в Україні: ми вже певний час використовуємо в державних медичних закладах 5-валентну вакцину (проти 5-ти інфекційних захворювань). Якщо подивитись на досвід інших країн з потужними системами епіднагляду за можливими побічними ефектами, то висновки однозначні: комбіновані вакцини безпечні та ефективні.
Також варто зазначити, що оновлена схема вакцинації є зручнішою для батьків, адже вона дещо спрощує графік щеплень.
Про продовження використання цільноклітинної вакцини проти кашлюку
Батьки часто запитують, чи не варто в Україні перейти на використання вакцин з ацелюлярним кашлюковим компонентом? Ми вважаємо, що наразі не варто, і ось чому.
В Україні маємо зараз стрімкий підйом захворюваності на кашлюк. Подібну ситуацію спостерігаємо і в країнах Євроспільноти. Проте причини відрізняються. В нас причина такої ситуації – низьке охоплення щепленнями. Важкі випадки кашлюку – це переважно невакциновані діти перших років життя. Для їх захисту ми маємо використовувати ефективну та безпечну вакцину, що забезпечує тривалий імунітет. А в чому причина підйому захворюваності в європейських країнах? Пролити світло на це питання допомагає дослідження, проведене нещодавно у Франції. Після 10-річного періоду спостереження науковці дійшли висновку, що підйом захворюваності на кашлюк у Франції може бути спричинений переходом на дводозову схему вакцинації проти кашлюку вакциною з ацелюлярним кашлюковим компонентом на першому році життя. Тобто маємо чергове підтвердження того факту, що такі схеми вакцинації є більш слабкими і потрібно вводити додаткові дози, а це знову ж таки фінансові витрати. Тож чи не варто використовувати те, що вже має підтверджену ефективність та є безпечним? Ми завжди маємо оцінювати і безпеку, і ефективність, і фінансову складову для раціонального використання ресурсів. Вакцина з ацелюлярним кашлюковим компонентом, по-перше, в рази дорожча, по-друге, що головне, менш ефективна для контролю за тяжкими випадками кашлюку на популяційному рівні в Україні. Такої ж позиції дотримуються і в ВООЗ: країни, що не перейшли на використання вакцин з ацелюлярним кашлюковим компонентом, не рекомендовано здійснювати такий перехід і варто продовжувати використовувати цільноклітинну вакцину проти кашлюку в складі комплексних вакцин. Кількість доз для немовлят не зменшується: передбачено 3 дози на першому році життя та ревакцинацію на другому році життя (схема “3+1”). За бажанням батьки можуть використовувати придбані власним коштом вакцини з ацелюлярним кашлюковим компонентом як для первинної вакцинації немовлят, так і для ревакцинації більш старших дітей (якщо це дозволяє інструкція до препарату, то вакцина з ацелюлярним кашлюковим компонентом, придбана власним коштом, може бути використана й після виповнення віку 7 років).
Про зміни графіку щеплень вакциною КПК
Друга доза вакцини КПК (проти кору, епідпаротиту та краснухи) за чинним Календарем передбачена в 6 років. В оновленому Календарі її пропонується зсунути на вік 4 роки. Це відповідає практиці багатьох країн. Різні країни мають різні інтервали до введення другої дози КПК, і, зазвичай, друга доза вводиться раніше віку 6 років. В Німеччині, наприклад, друга доза взагалі вводиться з мінмальним інтервалом – за місяць від першої на другому році життя. Тож багато дітей, які перебувають зараз з мамами в евакуації, щепляться згідно з німецьким календарем чи за календарями інших країн тимчасового перебування.
В Україні наразі спостерігаємо чималу кількість хворих на кір серед дітей передшкільного віку, яка зросла за підсумками минулого року. Тож зсуваємо другу дозу раніше, аби надати оптимальний захист цим дітям. Чому саме на вік 4 роки? Чому не на вік 2-3 роки? Бо в такому випадку нам треба було б думати, як забезпечити вакциною одразу кілька вікових когорт, і для цього потрібно було б закуповувати в кілька разів більше доз вакцини. А так діти, яким виповнилось 5 років, будуть довакциновані в 6 років, а діти, яким виповниться 3 роки, отримають другу дозу в 4 роки. Таким чином ми розвантажуємо систему охорони здоров’я, оптимізуємо схему вакцинації та покращуємо питання з контролем кору протягом досить короткого проміжку часу.
Про повний перехід на вакцину ІПВ для профілактики поліомієліту
Приймаючи рішення про повний перехід на використання інактивованої поліомієлітної вакцини (ІПВ) замість змішаної схеми з використанням і ІПВ, і ОПВ (оральної поліомієлітної вакцини), ми керувались наступними міркуваннями.
На жаль, новий спалах поліомієліту в Україні є цілком ймовірним. Наразі ми отримали від міжнародних експертів визначення, що спалах 2021 року “закритий”. Проте в умовах повномасштабної війни, коли руйнується інфраструктура, новий спалах цілком можливий. Згідно з чинним календарем, ми продовжуємо використовувати оральну поліомієлітну вакцину (ОПВ) для третьої та наступних щеплень. Вакцина ОПВ є достатньо ефективною та безпечною. Менше з тим, при низьких рівнях охоплення вакцинацією в результаті циркуляції вакцинного вірусу може утворитися мутований – так званий вакциноспоріднений – вірус. Він також може викликати спалах, як це вже було у 2021 році в Закарпатті та на Рівненщині. Зараз відповідно до чинного Календаря ми починаємо курс щеплень з двох доз інактивованої поліомієлітної вакцини (ІПВ), які забезпечують непоганий індивідуальний імунітет від трьох типів вірусу поліомієліту, і далі вже цей імунітет закріплюється ОПВ. Але варто врахувати, що вакцина ОПВ наразі захищає від типів 1 та 3 у вірусу поліо і не може забезпечити оптимальний імунітет від типу 2 вірусу, оскільки є 2-валентною і не містить типу 2 в своєму складі. Тож для формування оптимального захисту проти всіх трьох типів поліомієліту варто отримати повний курс щеплень 3-валентною вакциною ІПВ. Це відповідає стратегії Європейського регіону ВООЗ. До того ж виробництво вакцини ОПВ зараз скорочується і тому вакцина ОПВ є дефіцитною для нас, виробництво ж вакцини ІПВ нарощується. Проте ІПВ переважно включають до складу комбінованих вакцин.
У відповідність до світових стандартів планується привести й схему вакцинації проти поліомієліту, яка в новій редакції Календаря передбачатиме 5 доз вакцини ІПВ. Цієї кількості доз цілком достатньо для досягнення оптимального захисту.
Про введення до Календаря щеплення проти ВПЛ
Багато питань отримуємо щодо однодозової схеми вакцинації проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) в оновленому Календарі. І тут важливо розуміти, що така схема – це не наші особисті вигадки з метою зекономити бюджетні кошти. Дані щодо ефективності такої схеми містяться в позиції Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я від 2022 року, що спирається на наявні наукові дослідження, і кількість цих досліджень продовжує зростати. Також вже маємо досвід країн, які перейшли на однодозову схему вакцинації проти ВПЛ – наприклад, Великої Британії та Австралії. Чому ці країни прийняли таке рішення? Тому, що на сьогодні існують достатньо переконливі аргументи, що одна доза вакцини в молодих людей до 20 років працює абсолютно не гірше, ніж дві дози.
Інше питання, яке нам неодноразово ставили: чому вакцинацію коштом державного бюджету буде запропоновано саме дівчатам 12-13 років? Чому не дівчатам від 9 років, адже згідно з інструкцією вакцину дозволено вводити з з цього віку? Причина такого рішення в тому, що, розглядаючи можливі схеми вакцинації, НТГЕІ бере до уваги прихильність та готовність населення – зокрема, батьків та медичних працівників – до вакцинації. Я, наприклад, маю можливість багато спілкуватися з людьми різного віку, з підлітками та їхніми батьками. Дівчата у віців 12-13 років вже цікавляться своїм здоров’ям. Тож ми маємо підготувати їх до дорослого життя. Вакцинацію проти ВПЛ важливо провести до початку статевого життя. Якщо б ми зсунули календарну вакцинацію проти ВПЛ на вік 9-10 років, то втратили б кілька вікових груп, які підростуть та почнуть жити статевим життям. В першу чергу потрібно захистити від ВПЛ тих, кому 12-13 років, адже за рік, два, можливо, п’ять чи десять, вони вже зможуть заразитися вірусом та потрапити в когорту тих, хто може в подальшому мати рак шийки матки чи інші ВПЛ-асоційовані захворювання. Аби програма вакцинації працювала стабільно та ефективно, ми повинні мати прихильність людей. В цьому випадку прихильність і самих пацієнток, і їхніх батьків буде вищою, аніж при розгляді цього питання у дівчат в 9-10 років. Адже в останньому випадку батьки можуть сумніватися, навіщо дитині такого віку щеплення проти інфекції, яка передається переважно статевим шляхом. Ми беремо до уваги всі фактори, включно з прихильністю населення, аби календар щеплень був оптимальним, раціональним, ефективним і, відповідно, ми мали від того суттєвий ефект в плані боротьби з інфекційними хворобами.
Кожна держава визначає відповідно до своєї спроможності, які категорії вона може забезпечити вакцинами і для кого це буде найбільш ефективно. Іншими словами, необхідно при мінімальних зусиллях досягнути максимального результату. Якраз такого результату й можна досягнути, вакцинуючи проти ВПЛ дівчат 12-13 років. Зауважте, що ми не вказуємо чітко вік, а вказуємо віковий “коридор” – 12-13 років. Також ми прописали, що вакцина може бути використана з 9 років в певних випадках – сексуальне насильство, ВІЛ-інфекція (в останньому випадку застосовується 3-дозова схема вакцинації). Ми стартуємо з найбільш пріоритетної групи для досягнення максимального ефекту, маючи обмежені ресурси. Проте це не означає, що пізніше ми не зможемо розширити програму імунізації, наприклад, на хлопчиків. За умови фінансової спроможності, а також допомоги міжнародних партнерів, можна в подальшому розраховувати на більшу кількість доз вакцини та, відповідно, забезпечити нею більше груп населення. Ми продовжуємо перемовини щодо отримання додаткової кількості вакцин проти ВПЛ з метою розширення програми імунізації. Наприклад, на найближчому засіданні НТГЕІ ми розглянемо питання вакцинації дорослих людей, що живуть з ВІЛ. Тож крапки над і ще не розставлено, робота над оновленням календаря ведеться до закінчення підписання документу. Буде продовжувати і після.
Про можливість введення до Календаря щеплення проти пневмококової інфекції
На жаль, введення нових вакцин до Календаря, фактично, заморожене на воєнний час. Виникає логічне питання: а як же тоді вдалося ввести до календаря нове щеплення проти ВПЛ? Тут допоміг Указ президента про боротьбу з онкозахворюваннями, і це зрушило питання з мертвої точки.
Чи ми продовжуємо роботу з впровадження вакцинації проти пневмококу в Україні? Звісно. Ми подали заявку до Альянсу з вакцин (GAVI), яку схвалили: це означає, що ми за наявності фінансування зможемо придбати вакцину за дуже привабливою, як для країни з рівнем прибутку нижче середнього, доходом. І тут вже справа за Урядом, бо ми все ж маємо сплатити часткову вартість (близько 3 доларів за дозу).
Спілкувалася Марія Калмикова, головна редакторка Національного порталу з імунізації