Принципи та практичні кейси “наздоганяючої” вакцинації – Віра Сем’янчук

Які принципи наздоганяючої вакцинації можна виділити?

Перш за все потрібно розуміти, що наздоганяючий календар щеплень (іноді його ще називають індивідуальним) відрізняється від стандартного рекомендованого. В даному випадку ми проводимо вакцинацію дитині, яка не отримала її згідно віку. Це означає, що ми маємо максимально швидко доробити всі вакцини, яких не вистачає згідно Календаря, дотримуючись мінімальних інтервалів. Великою помилкою є, коли таким інтервалом вважають стандартний місяць незалежно від виду вакцини. Поняття мінімального інтервалу застосовується лише до доз однієї й тієї самої вакцини. Тобто, наприклад, мінімальний інтервал має бути дотримано між двома дозами КПК або двома дозами АКДП, а не між АКДП та КПК. Таблицю мінімальних інтервалів для календаря з порушенням графіку можна знайти в наказах 1510 та 595. Зазвичай згідно міжнародних рекомендацій мінімальний інтервал між дозами однієї й тієї самої вакцини складає 4 тижні (або 1 місяць, як прописано в нашому наказі). Також є нюанс, прописаний в рекомендаціях CDC (Центрів контролю та профілактики захворювань, США), який варто знати: якщо пацієнт отримав чергову дозу вакцини раніше встановленого мінімального інтервалу на 1-4 дні (наприклад, її було введено за 26 днів, а не за 30 від попередньої дози), то таку дозу можна зарахувати. Якщо ж наступну дозу було введено раніше за необхідний мінімальний інтервал на 5 днів і більше, тоді ця доза не зараховується, і ми маємо її повторити. Наприклад, мама привела дитину на вакцинацію і забула взяти з собою карту щеплень дитини, тож лікар, не знаючи, які щеплення дитина отримала раніше, ввів їй дозу 6-компонентної вакцини (проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту, хіб-інфекції, гепатиту В). А потім мама телефонує лікареві й каже: “Я знайшла карту щеплень, і виявилось, що попередню дозу вакцини проти гепатиту В дитині робили 21 день тому”. Таким чином, виходить, що дитина отримала додаткову дозу вакцину проти гепатиту В, яка не зараховується і має бути введена повторно. Проте якби ця дитина отримала чергову дозу вакцини проти гепатиту В не за 21 день, а за 25 днів від попередньої, то цю дозу можна було б зарахувати. В наших нормативних документах цей нюанс наразі не прописаний. Але цією інформацією варто володіти, бо подібні ситуації виникають досить часто, коли пацієнти втрачають медичну документацію, або просто інша людина (наприклад, бабця замість матері) приводить дитину на вакцинацію і не володіє інформацією. В моїй практиці теж траплялося подібне. Наприклад, одного разу мама 5-річної дитини забула, що їй проводилося щеплення КПК в віці 1 року, оскільки медичну документацію було втрачено. Тож дитина отримала ще 1 дозу КПК до 6 років і по графіку у 6 років ще одну. Важливо розуміти, що в таких ситуаціях нема нічого страшного чи небезпечного для дітей. Додаткова доза вакцини ніколи не є “зайвою”. Вона є додатковою і навіть може покращити імунну відповідь. Тож якщо так трапилось, що дитина отримала більше доз вакцини, ніж передбачено календарем, лікареві не варто хвилюватися, що він нашкодив пацієнтові. Ба більше: у випадку сумнівів (наприклад, за відсутності медичної документації) завжди варто надавати перевагу більшій кількості доз вакцини над меншою.

Також лікар може зіткнутися з ситуацією, коли під час введення вакцини дитина занадто інтенсивно пручається або ж сам флакон з вакциною пошкоджується. Через це поршень може вирватися, а частина вакцини – вилитися. Що робити в цій ситуації? Якщо ми бачимо, що більшу частину дози не було введено, і ми не можемо адекватно оцінити, чи отримав пацієнт необхідну кількість препарату, то рекомендовано витримати мінімальний інтервал і повторити цю дозу.

Попри поширений міф не має принципового значення, з якої саме вакцини (наприклад, із БЦЖ)  розпочинати наздоганяючу вакцинацію. Вимога розпочати її саме з БЦЖ стає додатковою перешкодою до максимально швидкого отримання дитиною всіх необхідних щеплень. Адже для визначення необхідності щеплення БЦЖ проводиться проба Манту. А якщо після проведення проби Манту дитина не встигла отримати БЦЖ протягом 2 тижнів (згідно інструкції до вакцини), то пробу треба буде повторити (згідно ж міжнародних рекомендацій максимальний інтервал між пробою Манту та БЦЖ може складати 2 місяці). Крім того, вітчизняний календар на відміну від закордонних все ще передбачає інтервал місяць між введення БЦЖ та інших вакцин (окрім вакцини проти гепатиту В). Проте варто знати, що згідно міжнародних рекомендацій такого обмеження нема, тож якщо випадково між введенням БЦЖ та інших інактивованих вакцин було дотримано інтервал, менший від 1 місяця, це не зашкодить пацієнтові. Тому доцільніше наздоганяти календар, розпочавши з інших вакцин. При цьому важливо розуміти, що ми маємо ввести максимально можливу кількість вакцин за один візит, аби не розтягувати вакцинацію на 2-3 роки, а завершити її за рік-півтора. Вакцини можна вводити в різні ділянки тіла або навіть в одну ділянку (наприклад, в одну й ту саму ручку або ніжку) з мінімальною відстанню 2,5 см між двома ін’єкціями. При цьому варто комбінувати більш реактогенні вакцини з менш реактогенними, аби не збільшувати місцеву реакцію. Якщо ж батьки не бажають вводити декілька вакцин в один день, то ми запрошуємо їх на наступний візит не за місяць, а, наприклад, за тиждень, аби доробити в інші ділянки тіла ті вакцини, які ми не ввели під час першого відвідування. Єдиний виняток, коли між введенням вакцин від різних збудників таки потрібно витримати інтервал місяць – живі ін’єкційні вакцини (КПК, вакцина від вітряної віспи, вакцина від жовтої лихоманки): якщо ці вакцини не вдалося ввести в один день, між їхнім введенням витримується інтервал 1 місяць. 

Чи можна використовувати 6-компонентні вакцини (комплексні вакцини проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту, гепатиту В, хіб-інфекції) і для первинного курсу з трьох доз, і на ревакцинацію? Чи не зашкодять в такому випадку “зайві” дози вакцин від гепатиту В чи хіб-інфекції?

На жаль, в Україні маємо перебої з поставками вакцин, і не завжди є можливість обрати необхідну. В такій ситуації дитина може отримати весь первинний курс щеплень та ревакцинацію вакциною типу “6 в 1” навіть якщо це передбачає введення більшої кількості доз антигенів, ніж передбачено Календарем – наприклад, 4-х доз вакцини проти гепатиту В чи 4-х доз вакцини проти гемофільної інфекції. Ці дози є не “зайвими”, а додатковими і не шкодять пацієнтам; також такі схеми вакцинації допускаються виробниками вакцин і використовуються в багатьох країнах світу. У випадку вакцинації проти хіб-інфекції згідно рекомендацій CDC також можливе введення двох, а не однієї, дози після віку 1 року до 1 року і 3 міс в складі комплексної вакцини, тож якщо така ситуація склалася, це не є проблемою з точки зору безпеки та ефективності. 

Яка схема наздоганяючої вакцинації проти гепатиту В є оптимальною для України зараз?

Наразі існують різні схеми наздоганяючої вакцинації проти гепатиту В. Вітчизняний наказ у відповідності до рекомендацій ВООЗ передбачає мінімальний інтервал 1 місяць між дозами. Виробники вакцин в інструкціях до препаратів зазначають, що максимальну кількість антитіл забезпечує схема 0-1-6 місяців. А рекомендації CDC передбачають мінімальний інтервал 4 тижні між 1 та 2 дозами та мінімальний інтервал 8 тижнів між 2 і 3 дозами враховуючи бажаний інтервал 16 тижнів між 1 та 3 дозами. З одного боку, існують дослідження, які підтверджують той факт, що збільшення інтервалів між дозами вакцини проти гепатиту В формує кращу імунну відповідь. З іншого боку, мінімальний інтервал в 1 місяць також є допустимим і достатнім для формування адекватного імунного захисту (хоча існують і дослідження, згідно яких рекомендовано для оптимальної імунної відповіді після вакцинації за схемою 0-1-1 пізніше отримати додаткову дозу). Але в цілому всі вказані схеми наздоганяючої вакцинації проти гепатиту В є допустимими. Якщо все ж обирати оптимальну схему для наших умов, то у випадку, коли щеплення проти гепатиту В не розпочато в пологовому будинку (згідно результатів досліджень саме такий ранній початок вакцинації формує оптимальну імунну відповідь), і дитина почала наздоганяти календар після 1 року, то я б радила скористатися схемою з мінімальними інтервалами 0-1-1, аби швидше отримати захист від захворювання (на жаль, в Україні в дітей часто виявляється гепатит В), а пізніше за можливістю отримати додаткову четверту дозу.

До якого віку можна використовувати вакцини типу “6 в 1” (проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту, гепатиту, хіб-інфекції)?

Вакцини 6 в 1 ми можемо використовувати до 5 років, оскільки згідно українського Календаря після цього віку хіб-вакцина не вводиться (окрім певних категорій пацієнтів – з аспленією, імунодефіцитом тощо; в таких випадках, оскільки введення АаКДП-вакцин допустиме згідно нашого наказу до 7 років, є можливість використовувати 6-компонентні вакцини до цього віку). Важливо дотримуватися вітчизняної нормативної бази, проте якщо раптом сталося так, що комплексну 6-компонентну вакцину було введено після 5 років, варто знати, що з точки зору безпеки ця ситуація нічим не загрожує пацієнтові. Адже існують дослідження, згідно результатів яких використання цих вакцин в більш старшому віці також є ефективним та безпечним. Особливо за кордоном це актуально для дітей, що пройшли трансплантацію кісткового мозку і яким потрібно якнайшвидше отримати захист. В окремих країнах допускається використання вакцин цього типу до досягнення 10 років.

Чи можна для ревакцинації в 6 років використовувати вакцину АаКДП-М (Бустрикс) замість вакцини АДП?

Якщо дитина отримала 4 дози повнодозовими вакцинами АКДП/АаКДП, то згідно інструкції та міжнародних рекомендацій ми можемо використовувати для ревакцинації в 6 років вакцину АаКДП-М (Бустрикс), проте лише власним коштом пацієнта. 

Які вакцини проти дифтерії, правця та кашлюку ми можемо використовувати для наздоганяючої вакцинації після 7 років?

В першу чергу – вакцину АДП-М (проти дифтерії та правця), яка доступна бюджетним коштом. Якщо ж батьки бажають захистити дитину ще й проти кашлюку, то власним коштом можна придбати вакцину Бустрикс (проти кашлюку, дифтерії та правця) і використати її в якості однієї з трьох доз первинного вакцинального комплексу. Якщо ж з певних причин сталося так, що вакцину Бустрикс було використано для всіх трьох доз первинного комплексу після 7 років, то варто знати, що з точки зору безпеки та ефективності проблеми нема. Адже існують дослідження, згідно результатів яких вакцина цього типу може використовуватися як первинний вакцинальний комплекс для дітей, підлітків і дорослих, старших 7 років. Також після 7 років за умови придбання пацієнтом вакцин власним коштом можна використати 4-компонентні АаКДП (Тетраксим або Інфанрикс ІПВ проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту), оскільки згідно оновлених інструкцій та міжнародних рекомендацій їх можна використовувати до 13 років. Я надаю перевагу цим вакцинам навіть після 7 років, якщо дитина зовсім не вакцинована; в таких випадках рекомендую пацієнтам отримати хоча б перші дві дози вакциною саме цього типу, аби сформувати кращий імунний захист.

Згідно якої схеми ми проводимо наздоганяючу вакцинацію дітей, старших 1 року, проти кашлюку, дифтерії та правця?

Згідно оновленого наказу у випадку наздоганяючої вакцинації дитини проти кашлюку, дифтерії та правця після 1 року ми використовуємо схему 2+1, де “+1” – це ревакцинація. Ця схема відповідає рекомендаціям ВООЗ. За 4 тижні після першої дози вводиться друга, а третя доза в цьому випадку вже є ревакцинальною і вводиться за 6 місяців від другої. Наприклад, якщо ми почали вакцинувати дитину в віці 1 року та 1 місяця, то другу дозу вводимо за 4 тижні від першої, в 1 рік і 2 місяці, а третю – за 6 місяців від другої, в 1 рік та 8 місяців. Третя доза вже є ревакцинальною, тож другу ревакцинацію робимо вже в 6 років. Але, наприклад, CDC радить схему 3+1, яка раніше використовувалась і в нас (0-1-1-6 місяців). Тож якщо випадково дитині буде введено АКДП за схемою 3+1, це не несе небезпеки для її здоров’я. 

Ще один приклад: дитину почали вакцинувати в 5,5 років. Таким чином, третя доза (ревакцинація) буде введена в 6 років. А в наказі прописано, що якщо перша ревакцинація за віком співпадає з другою ревакцинацією, то одна ревакцинація випадає. В даному випадку наступна ревакцинація проводиться вже в 16 років.

Один з принципів наздоганяючої вакцинації полягає в тому, що введені раніше дози не “пропадають”, і ми просто вводимо дози, яких не вистачає. Чи існують виключення з цього правила?

Бувають ситуації, коли до року дитині введено лише одну дозу АКДП, і потім батьки приводять дитину продовжити вакцинацію аж в 3-5-7-10 років. В таких випадках я рекомендую повний курс щеплень за схемою 2 +1. Особливо коли  батьки мають сумніви, чи справді цю дозу було введено, якщо медичну документацію втрачено. CDC рекомендує саме в таких випадках не зараховувати дозу до року і розпочинати курс щеплень АКДП спочатку. Можливо, причина таких рекомендацій в тому, що до року імунна система не так добре сформована, тож однієї дози недостатньо, аби сформувати клітинну пам’ять. Тож у випадку сумнівів вибір завжди робиться на користь більшої кількості доз, а не меншої.

Чи три дози вакцини проти хіб-інфекції, введені до року, відміняють потребу в ревакцинації після року?

Ні, ревакцинація проти хіб-інфекції після року проводиться обов’язково. Важливий нюанс: якщо дитина до року отримала тільки 2 дози хіб-вакцини, то третю дозу краще ввести в 1 рік, а не в 18 місяців, аби швидше сформувати захист. Якщо ж було зроблено 3 дози до року, то можна ввести бустерну дозу в 18 місяців. В будь-якому випадку ревакцинація проти хіб-інфекції після року є обов’язковою незалежно від кількості доз, введених до року.

Чи може дитина отримати весь курс щеплень проти поліомієліту тільки вакциною ІПВ (інактивованою поліомієлітною вакциною)?

Згідно вітчизняного наказу починаючи з 3-ї дози щеплення проти поліомієліту бюджетним коштом проводиться ОПВ (оральною поліомієлітною вакциною). Проте власним коштом можливе й використання вакцини ІПВ в цих випадках (окремо або в складі комплексних вакцин). В більшості країн використовується тільки вакцина ІПВ. Проте в Україні й досі рекомендованим є використання ОПВ через низьке охоплення населення вакцинацією проти поліомієліту. Важливо розуміти, що ОПВ формує колективний захист, тобто захищає навіть тих, хто не вакцинований. Контакт невакцинованих дітей з вакцинованими ОПВ частково формує для перших імунітет. Також якщо дитина, наприклад, заковтує воду, заражену вірусом поліомієліту, то якщо вона вакцинована тільки ІПВ, вона може бути носієм поліомієліту. Для самої цієї дитини це не проблема: вона не захворіє, бо має захист, сформований вакциною ІПВ. Але через фекалії вона може виділяти поліомієліт. який вона заковтнула. Якщо ж дитина вакцинована ОПВ, вона також не захворіє, але крім того вона не передаватиме вірус через кишківник і не буде його носієм. І це дуже важливо в наших умовах низького охоплення щепленнями. На жаль, Україна входить в список країн, де можливі спалахи поліомієліту. Тому періодично в нас проходять турові вакцинації 3-ма дозами ОПВ під час спалахів поліомієліту всіх дітей – до 6 або до 10 років в залежності від програми.

Чи зарахується в Україні друга доза КПК (вакцини проти кору, паротиту та краснухи), введена за кордоном раніше 6 років?

Так, звісно, якщо між двома дозами було дотримано мінімального інтервалу 1 місяць. В цілому важливо нагадувати батькам, які тимчасово перебувають з дітьми за кордоном: якщо календар щеплень в іншій країні відрізняється від українського, то його можна спокійно дотримуватися й не переживати. Якщо календар прийнято на рівні країни, це означає, що існують дослідження, що підтверджують безпеку та ефективність такої схеми вакцинації.

Підготовлено редакцією Національного порталу з імунізації